Escribe Pablo Anzalone 

El cambio en el modelo de atención es una de las transformaciones más ambiciosas y complejas del proceso de reforma de la salud. Su eje principal es el desarrollo de la estrategia de Atención Primaria de Salud (APS) con carácter integral.
La concepción ideológica y programática es que la salud constituye un derecho humano fundamental, un bien público y una obligación del Estado y no una mercancía sujeta a las lógicas del lucro.
Desde la salida de la dictadura el país tuvo tres gobiernos colorados y uno blanco. ¿Qué consecuencias generaron en cuanto a modelo de atención a la salud.? Durante esos años se  gestó un modelo de atención limitadamente curativo, asistencialista, hospitalo-céntrico, sin políticas de prevención y  promoción.
Un modelo donde el poder estaba concentrado en algunos grupos que lucraron mucho, se ignoraba a usuarios y trabajadores como protagonistas de la salud y no se impulsaban alianzas intersectoriales.
Se asimilaba calidad con tecnología y hotelería y faltaba trabajo en equipo. Era fundamentalmente  una atención a  demanda centrada en la enfermedad y no en la salud, carente de programas fuertes, de objetivos y planes en salud.

En la actualidad el modelo de atención hegemónico ha cambiado poco. Hay experiencias muy rescatables  hacia un modelo diferente pero todavía no son generales. Los programas del MSP han avanzado y el pago por metas asistenciales  fue un estímulo importante.
Sin duda el cambio requiere fortalecer la implementación de los programas integrales de atención, organizados en una matriz transversal y longitudinal en el ciclo de vida. La definición del PIAS Plan Integral Atención a la Salud es un gran cambio en calidad. Pero faltan debates que promuevan una transformación más profunda en el subsector privado y en el público (sobre todo en el primero que reproduce acríticamente  el modelo anterior).

Las lógicas de mercado   han continuado  la fragmentación de la salud a pesar del SNIS.
Un sistema tiene que ser más que una multiplicidad de efectores, con algunos instrumentos comunes y valiosos como el FONASA y el  PIAS, pero poca fiscalización, sin planes ni acciones coordinadas.
No hay estructuras ni estrategias terrritoriales que sean vinculantes para los servicios de salud.

En la mayoría de los casos los servicios de salud  limitan  su labor a la atención a la enfermedad dentro de las  paredes de sus consultorios. Pero la salud integral  se construye en la comunidad.
Los actores de ese proceso salud-enfermedad están en los territorios y las políticas de salud tienen que adoptar ese horizonte de trabajo si quieren otro modelo de atención.

En ese nuevo modelo juegan un rol fundamental las Redes de Salud que son parte de la experiencia nacional de luchas por la salud. Donde existen han generado procesos  ricos de participación sobre los problemas de salud.
Pero faltan políticas que den un impulso claro a su creación o fortalecimiento.
Tanto los servicios de salud como la comunidad y las organizaciones de usuarios y trabajadores, necesitan de ese trabajo en red, que permita el diagnóstico participativo, la priorización de problemas, la definición conjunta de líneas de acción, la rendición de cuentas periódica de lo hecho. La creación de dispositivos  como el SACUDE, uniendo Salud, Cultura, Deporte y Educación, con cogestión comunitaria es más que una experiencia exitosa del barrio Municipal de Montevideo, constituye una idea-fuerza de una enorme potencia. Policlínicas, Caif, escuelas y liceos, plazas deportivas, centros culturales y vecinos activos son actores de un nuevo modelo de alianzas  donde la salud se articula con otras dimensiones.

Es difícil construir otro modelo de atención sin nuevas normas legales, incentivos económicos y pautas culturales que limiten  la dispersión de los efectores, jerarquicen el trabajo en red entre actores institucionales y sociales de la salud. Precisamos nuevas leyes sobre complementación, metas asistenciales por territorio,  objetivos sanitarios compartidos y planes de salud acordes a esos objetivos.

La experiencia de las Juntas Departamentales y Locales de Salud, muestra avances interesantes y límites difíciles de superar sin nuevas herramientas.
El debilitamiento de la Red de Efectores Públicos de Salud (RIEPS) en este período de gobierno hizo retroceder a los actores públicos y por lo tanto afectó también la integración público privada.
La prevención de la enfermedad y la promoción de la salud tienen hoy un papel más relevante en las políticas de salud. Sin embargo puede considerarse que, salvo en el tabaquismo, no han logrado problematizar los contextos y los estilos de vida en la medida necesaria para disminuir los  factores de riesgo para la salud.

La prevención de la violencia de género y generaciones crece hoy por las luchas de las mujeres y la gravedad del problema. La prevención de accidentes está teniendo resultados interesantes. Y claramente  faltan políticas de alimentación y de actividad física con mayor impacto.

La jerarquización del Primer Nivel de Atención se tradujo en aumento de la cantidad de policlínicas y centros de salud, con una distribución territorial más racional. La cercanía con el contexto territorial, familiar y comunitario, las sinergias con otros sectores,  hacen que el Primer Nivel juegue un rol fundamental en este cambio del modelo, articulado a los demás niveles de complejidad.

Se trata de concebir una  reorganización territorial de los servicios públicos y privados en base a “áreas de salud” y población a cargo, con equipos interdisciplinarios como responsables.
El SNIS incorporó una concepción sobre el rol de los usuarios que difiere sustantivamente del período anterior.

En lugar de verlos solo como objetos de los tratamientos dictados por el poder y el saber de los técnicos, se los considera como protagonistas de su  proceso salud-enfermedad, el de su familia y su comunidad. Por eso decimos que ésta es una lucha por mayor democratización de la salud que forma parte de procesos democratizadores de  la sociedad y el Estado. Por eso también las resistencias que enfrenta.